１９９９年５月２６日　威政发２８号 　　第一章　总　则 　　第一条　为保障城镇职工的基本医疗需求,合理利用卫生资源,加快完善社会保障 体系,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发44号),结合我 市实际,制定本 规定。 　　第二条　建立城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度的原则: 　　(一)基本医疗保险的筹资与保障水平同我市经济和社会发展水平相适应; 　　(二)城镇所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险; 　　(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担; 　　(四)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合; 　　(五)基本医疗保险实行市级统筹,属地管理。 　　第二章　实施范围和对象 　　第三条　本市城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(统称用人单位,下同)及 其职工均应参加基本医疗保险。 　 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的办 法另行制定 。 　　退休职工和按国务院国发104号文件办理退职手续的人员(以下统称退休人员)、二 等乙级以上 (含二等乙级,下同)革命伤残军人适用本规定 。 　　第四条　老红军、离休干部、职工供养的直系亲属、在校大(中)专学生暂不参加 基本医疗保险,其医疗费用仍由原资金渠道解决。 　　第三章　管理机构及职责 　　第五条　各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要 职责是: 　　(一)拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策; 　　(二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计 制度; 　　(三)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况; 　　(四)会同卫生、财政、药品监督管理等有关部门拟定基本医疗保险药品目录、诊 疗项目、医疗服务设施标准; 　　(五)会同财政、物价、卫生、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点 药店的收费情况及医疗服务质量; 　　(六)协调裁决基本医疗保险中的有关争议。 　　卫生、财政、物价、工商、药品监督管理等部门按各自职责协同搞好基本医疗保 险工作。 　 第六条　各级劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构具体负责本辖区内基本医 疗保险业务。主要职责是: 　　(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付; 　　(二)编制基本医疗保险基金预决算; 　　(三)配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、 检查; 　　(四)承担职工基本医疗保险的查询业务; 　　(五)做好相应的配套服务工作。 第四章　基本医疗保险基金的筹集 　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳:用人单位以本单位在 职职工上年度工资总额为基数,按8%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资收入为基 数,按2%的比例缴纳, 由用人单位从职工工资中代扣代缴。 　　职工自退休的次月起,本人不再缴纳基本医疗保险费。 　　第八条　缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的60%,不高于300%。低于60% 的,按60%缴纳;超过300%部分,不计算为缴费基数。 　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗费,依据上年实际支出数,剔除不合理因素后, 按原资金渠道向医疗保险经办机构缴纳。个人不缴纳基本医疗保险费 。 　　新成立单位或外地调入职工,以当年首次核定的工资额计算缴费基数。 　　国有、集体企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费),由企业 再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60%为基数缴纳。 　　第九条　用人单位应于每月10日前向所在地医疗保险经办机构缴纳当月的基本医 疗保险费,不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的,按《社会保险费征缴暂行条例》的规定, 按日加收2‰滞纳金, 滞纳金并入统筹基金。新参保单位首次缴费时需一次性缴纳3个 月的基本医疗保险费。 　　用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,其在职职工和退休人员发生 的医疗费用, 基本医疗保险统筹基金不予支付。 　　用人单位确无能力按时缴纳基本医疗保险费时,经书面申请,由所在地劳动保障行 政部门会同有关部门审查批准后可以缓缴,缓缴时间最长不得超过3个月,缓缴期内,免 收滞纳金。缓缴期 满后,应当如数补缴基本医疗保险费及利息(按银行同期利率计算)。 　　第十条　基本医疗保险费的列支渠道: 　　(一)国家机关、全额拨款的事业单位,在预算内资金中列支; 　　(二)其他事业单位,在社会保障费中列支; 　　(三)企业和企业化管理的事业单位,从职工福利费中列支。 　　第十一条　用人单位分立、合并、终止及破产企业在清算财产时,应当按规定程 序清偿欠缴的基本医疗保险费。 　　第十二条　建立企业基本医疗保险年检制度。凡未经医疗保险经办机构办理年检 合格手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执 照注销手续时,应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。 第五章　基本医疗保险统筹基金和 个人帐户的建立与使用 　　第十三条　建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴 纳的基本医疗 保险费全额计入个人帐户。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例 计入 个人帐户:在职职工以本人缴费基数作为计算基数,45岁以下(含45岁)的按3.5%计入, 45岁 (不含45岁)以上的按4%计入。退休人员按本人上年度退休费总额的8%计入个人 帐户。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费的其余部分,作为基本医疗保险统筹基金, 由医疗保险经办机构 统一管理和支付。 　　第十四条　统筹基金按以收定支、收支平衡的原则,负担大病医疗费用的支付。 统筹基金和个人帐户的支付范围划分为:统筹基金用于支付住院医疗费用,个人帐户用 于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其他医疗费用。统筹基金和个人帐户分别核 算,不互相透支挤占。 　　第十五条　统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、 三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元,每次住院的起付标准相同,年度内 第3次住院不再设起付标准。统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为30000元。 　　住院医疗费用在起付标准以上,不足5000元部分,个人负担20%;5000元至30000元 部分,个人负担10% 。 　　退休人员的起付标准和超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半; 最高支付限额与在职职工相同。 　　第十六条　条件成熟时,从各级统筹基金中提取5%,建立全市基本医疗保险调节基 金,纳入财政专户管理,由威海市医疗保险经办机构在全市范围内调节使用。 　　第十七条　在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外 居住的退休人员,其个人帐户资金发给本人。发生住院医疗费用时,经医疗保险经办机 构审核确认后按本规定报销。 　　第十八条　职工转威海市行政区域以外医院住院治疗,须由经治医疗单位提出建 议,并经医疗保险经办机构批准。出差、探亲期间或经批准转外地住院治疗的医疗费 用,需由统筹基金支付的,其起付标准和最高支付限额与在本市内相同,但需个人先负 担20%,再按规定比例报销。未经医疗保险经办机构批准到外地住院治疗的医疗费用统 筹基金不予支付。 　　第十九条　特殊医疗费用,凡需统筹基金支付的,先由个人负担20%,再按基本医疗 保险给付标准支付。 　　特殊医疗范围由市劳动保障行政部门会同卫生部门确定。 　　第二十条　职工患有国家认定的特殊病种和计划生育手术及其后遗症的医疗费用, 由统筹基金支付。 　　第二十一条　恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及经医疗保险经办机构批准 的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费用,在统筹年度末或每半年给 予一次性补助。 　　Ⅰ型Ⅱ型糖尿病,冠心病,肺源性心脏病,脑出血、脑梗塞恢复期,高血压病,类风 湿病,慢性病毒性肝炎等门诊医疗费用过高的,统筹年度末或每半年给予一次性补助。 　　以上具体补助办法另行制定。 　　第二十二条　二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用,由医疗保险经办机构单独 列帐管理。 　 第二十三条　因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费 用,由各级政府协调解决。 　　第二十四条　下列情况不属于基本医疗保险范围,按有关规定处理: 　　(一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决; 　　(二)因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用,由派出单位负责; 　　(三)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用,按国家有关规定办理; 　　(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用,由其自理。 　　第六章　基本医疗保险基金的管理与监督 　　第二十五条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挪用。 　　第二十六条　基本医疗保险基金的银行计息办法: 　　(一)当年筹集的部分,按活期存款利率计息; 　　(二)上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息; 　　(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息, 并不低于该档次利率水平。 　　第二十七条　个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工在 本市范围内调动工作,应办理医疗保险转移手续。职工调离本市时,个人帐户资金一 次性退还本人或随同转移。 　　第二十八条　医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算 解决。 　　第二十九条　劳动保障和财政部门应加强基本医疗保险基金的监督管理。 　　审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。 　　第三十条　各级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工 会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会 监督。 　　第三十一条　用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权 查询、了解其个人帐户资金情况,并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行 监督。 　　第七章　医疗服务管理　 　 第三十二条　劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门,依据国家的基本医 疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,确定本市的实施标准和办法。 　　第三十三条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部 门会同卫生、财政、药品监督管理等部门依据国家有关规定制定本市定点医疗机构( 分门诊定点和门诊住院综合定点)和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构根据 方便就医、兼顾需要、鼓励 竞争的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店。 　　职工门诊诊疗可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可在若干定点药店购药(需 与医疗保险经办机构结算的必须持定点医疗机构开具的复式处方购药)。住院治疗,必 须在综合医疗定点机构诊疗。 　　第三十四条　医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订合同,明确双 方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗服务质量。对违反合同规定的,按合同规 定追究违约责任。 　　第三十五条　理顺医疗服务价格,严格药品价格管理。在实行医药分开核算、分别 管理、降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,适当增设体现医务人员技术劳务价值 的医疗收费项目, 调整收费标准,降低大型设备检查收费标准,经政府批准后执行。积 极推进医药卫生体制改革 ,发展社区卫生服务,使之与基本医疗保险制度密切配合,相 互促进。加强定点医疗机构和定点药店的内部管理和职业道德教育,提高服务人员的素 质,提供优质服务。药品监督管理部门应会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理 的具体办法。 　　第三十六条　劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门制定合理的医疗费用 结算办法,对定点医疗机构实行定额预算管理。 　　第三十七条　基本医疗保险管理部门、基金监督组织和基本医疗保险经办机构对 定点医疗机构、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检 查时,定点单位和有关人员应积极配合,提供有关的档案、病历资料和数据等。 第八章　奖励与处罚 　　第三十八条　对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点药店、用人单 位和工作人员,以适当方式给予表彰奖励。 　　第三十九条　用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政 部门责令限期改正,并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。 　　第四十条　定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本规定造成医疗保险基金 浪费的,医疗保险经办机构应向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用,并给予通报 批评、限期整改、暂停或取消其定点资格等处罚。 　　第四十一条　基本医疗保险管理部门和经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、 玩忽职守,使基本医疗保险费流失的,由劳动保障行政部门追回流失的基本医疗保险费, 并依法给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。 　　第四十二条　任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的,应追回被挪用的基金;有 违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险统筹基金;构成犯罪的,依法追究刑事责 任;尚不构成犯罪的 ,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。 第九章　附　则 　　第四十三条　允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费占工资总额4%以 内部分 ,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政、税务部门核准后 可列入成本。 　 鼓励有条件的职工参加商业医疗保险,对因病导致家庭生活困难的职工实行社会救 助,逐步形成多层次的医疗社会保障体系。超过最高支付限额以上部分的医疗费,可通 过商业医疗保险、 企业补充医疗保险等途径解决。 　　第四十四条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受国家规定的医疗补助 政策。具体办法依据国家有关规定另行制定。 　　第四十五条　随着经济的发展,用人单位和职工缴费率、计入个人帐户比率等可作 相应调整。本规定由威海市劳动和社会保障局负责解释。本规定相关具体管理办法由 市劳动保障行政部门会同有关部门制定。 　　第四十六条　本规定自1999年5月1日起施行。1997年2月19日市政府发布的《威海 市职工医疗保险暂行规定》(威政发9号)同时废止。其配套管理办法与本规定不一致的, 以本规定为准。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)