２００５年４月１日　国中医药发［２００５］１９号 　　三、医疗安全 　　医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作 人员以及其他来院人员的安全，特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故所造成 的人身损害。 　　［评价指标］ 　　（一）医疗服务安全。 　　考核内容： 　　１．加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医 疗服务安全监督、评价、改进工作。 　　２．开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 　　３．定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 　　４．研究、分析重大医疗过失行为和医疗事故，改进医疗服务质量、提高医疗服 务安全。 　　５．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 　　６．有保护医务人员职业安全的措施。 　　（二）建筑、设备、设施安全。 　　考核内容： 　　１．医院的建筑应当符合有关规范的规定。 　　２．医院设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。 　　３．消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预 警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可 靠方式和安全畅通的疏散路线。 　　４．具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症 监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的用电需要。 　　５．医疗废物及污水处理符合有关规定。 　　（三）危险物品及要害部门安全。 　　考核内容： 　　１．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。 　　２．有处理放射事故等意外事件的预案。 　　３．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、 配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 　　四、医院服务 　　坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风 建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善 服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医 疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系， 不断满足患者的医疗服务需求。 　　［评价指标］ 　　（一）维护患者合法权益。 　　考核内容： 　　１．能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。 　　２．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、 规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及 特殊检查、特殊治疗等，应当事先获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当 使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者 的隐私。 　　３．适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。 　　４．建立并落实医患沟通制度。 　　５．及时、妥善处理和反馈患者的投诉。 　　６．尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。 　　（二）服务行为和医德医风。 　　考核内容： 　　１．贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周 到、文明服务患者。 　　２．有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 　　３．严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经 批准的制剂。 　　４．不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。 　　５．不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、 形式给予的回扣、统方费、开单提成等。 　　６．严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣 或提成。 　　７．严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转 诊患者。 　　８．严禁推诿、拒诊患者。 　　９．患者和社会对医疗服务比较满意。 　　（三）服务环境和服务流程。 　　考核内容： 　　１．门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。 　　２．服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。 　　３．入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。 　　４．优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、 布局合理，缩短患者等候时间。 　　５．采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 　　６．会诊医师按规定及时到位。 　　（四）严格价格管理，杜绝不合理收费。 　　１．因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、 重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。 　　２．不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。 　　３．执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗 材按照合同采购，合理使用。 　　４．不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效 果进行的相关检验、检查费用。 　　５．实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公 示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。 　　６．费用结算方式便捷。 　　五、医院绩效 　　医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效 益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机 制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民 健康。 　　［评价指标］ 　　（一）社会效益。 　　考核内容： 　　１．在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。 　　２．认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令 性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 　　３．承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 　　４．积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。 　　（二）工作效率。 　　考核内容： 　　１．医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。 　　２．医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床 日。 　　３．平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出 院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。 　　４．门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、 住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。 　　（三）经济运行状态。 　　考核内容： 　　１．药品收入及占总收入的百分比，其中中药收入占药品收入比例，中药饮片收 入占药品收入比例，院内中药制剂收入占药品收入比例。药品进销差价收入及占总收 入的百分比，与上年度的比较。 　　２．单价在２０００元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。 　　３．医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。 　　４．百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。 　　５．资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、流动资产 收益率、固定资产收益率。 　　６．流动比率和速动比率。 　　７．成本核算。 　　六、中医医院部分评价指标 　　（一）一般指标。 　　１．卫生技术人员占职工人数的比例。 　　２．中医类医师占医师的比例。 　　３．中药专业技术人员占药剂人员总数比例。 　　４．重点中医专科数量，其门诊量占全院门诊量的比例。 　　５．中医特色专病门诊数量，其门诊量占全院门诊量的比例。 　　６．开展中医诊疗技术的项目数。 　　７．医院感染率。 　　８．医院感染漏报率。 　　９．无菌物品灭菌率。 　　１０．消毒物品合格率。 　　１１．医疗事故发生件数、等级、责任程度。 　　１２．法定传染病报告率。 　　１３．重大医疗过失行为和医疗事故报告率。 　　１４．挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间。 　　１５．临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率。 　　１６．完成政府指令性任务比例。 　　１７．病人对医院的满意度。 　　１８．职工对医院管理组织机构和领导工作满意度。 　　１９．患者、医师与护理人员对检验科服务满意度。 　　２０．患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 　　２１．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。 　　２２．患者、医务人员对医院后勤服务满意度。 　　２３．社会对医疗服务满意度。 　　（二）临床科室质量管理指标。 　　１．入出院诊断符合率。 　　２．平均住院日。 　　３．择期手术患者术前平均住院日。 　　４．病床使用率。 　　５．病床周转次数。 　　６．药品收入占总收入比例。 　　７．手术前后诊断符合率。 　　８．无菌手术切口甲级愈合率。 　　９．无菌手术切口感染率。 　　１０．麻醉死亡率。 　　１１．临床主要诊断、病理诊断符合率。 　　１２．甲级病历率。 　　１３．辨证论治优良率。 　　１４．中成药辨证使用率。 　　１５．中医治疗率。 　　１６．中西医结合治疗率。 　　１７．提供２４小时急诊服务的二级临床学科。 　　１８．急诊应用中医诊疗技术项目数量。 　　１９．急危重症抢救成功率。 　　２０．急重症中医治疗率。 　　２１．急危重症中西医结合治疗率。 　　２２．急救物品完好率。 　　２３．普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例。 　　２４．院内急会诊到位时间。 　　２５．急诊留观时间。 　　（三）病案管理指标。 　　１．住院病案提取正确率。 　　２．病案借阅归还率。 　　３．住院病案及时归档率。 　　（四）护理指标。 　　１．护理人员中具备大专及以上学历者占护理人员总数的比例。 　　２．西医院校毕业的护理人员系统学习中医的比例。 　　３．护理继续教育合格率。 　　４．每床护士人数。 　　５．基础护理合格率。 　　６．危重患者护理合格率。 　　７．医疗器械消毒灭菌合格率。 　　８．护理技术操作考核合格率。 　　９．年压疮发生率。 　　（五）医技科室指标。 　　１．大型Ｘ光机检查阳性率。 　　２．ＣＴ检查阳性率。 　　３．ＭＲＩ检查阳性率。 　　４．辅助检查自预约到出具检查结果时间。 　　５．检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间。 　　６．术中冰冻病理自送检到出具结果时间。 　　７．成份输血率。 　　８．全血和成份输血适应证合格率。 　　９．临床检验室内质控、室间质评项目及结果。 　　（六）药剂管理指标。 　　１．麻醉处方合格率。 　　２．门诊处方（西药、中成药、汤药）合格率。 　　３．急诊中药调剂煎煮时间。 　　４．门诊中药饮片处方数占门诊量的比例。 　　５．中药饮片调剂质量。 　　七、三级中医医院指标参考值（二级中医医院指标参考值由各地自行制定） 　　（一）一般指标。 　　１．卫生技术人员占总人数≥７０％。 　　２．中医类医师占医师的比例≥７０％。 　　３．中药专业技术人员占药剂人员总数≥７０％。 　　４．重点中医专科≥３个。 　　５．中医专病门诊≥３０个。 　　６．开展中医诊疗技术项目数≥２２项。 　　７．医院感染率≤１０％。 　　８．医院感染漏报率≤２０％。 　　９．物品消毒合格率，１００％。 　　１０．法定传染病报告率，１００％。 　　１１．重大医疗过失行为和医疗事故报告率，１００％。 　　１２．挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤１０分钟，中药饮 片调剂等候时间≤２０分钟。 　　１３．临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率，１００％。 　　１４．完成政府指令性任务比例，１００％。 　　１５．病人对医院的满意度≥８５％。 　　１６．职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥８０％。 　　１７．患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥９０％。 　　１８．患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥９０％。 　　１９．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥９０％。 　　２０．患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥９０％。 　　２１．社会对医疗服务满意度≥９０％。 　　（二）临床科室质量管理指标。 　　１．入、出院诊断符合率≥９０％。 　　２．平均住院日≤２１天。 　　３．择期手术患者术前平均住院日≤３天。 　　４．病床使用率≥９０％。 　　５．病床周转次数≥１７次／年。 　　６．药品收入占总收入比例≤５５％。 　　７．手术前后诊断符合率≥９５％。 　　８．无菌手术切口甲级愈合率≥９７％。 　　９．无菌手术切口感染率≤０．５％。 　　１０．麻醉死亡率≤０．０２％。 　　１１．临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％。 　　１２．甲级病历率≥９０％。 　　１３．辨证论治优良率≥９０％。 　　１４．中成药辨证使用率≥９０％。 　　１５．中医治疗率（各省根据本地情况及不同科室自行制定）。 　　１６．中西医结合治疗率（各省根据本地情况及不同科室自行制定）。 　　１７．提供２４小时急诊服务的二级临床学科≥４个。 　　１８．急诊应用中医诊疗技术≥３项。 　　１９．急危重症抢救成功率≥８０％。 　　２０．急重症中医治疗率（各省根据本地情况及不同科室自行制定）。 　　２１．急危重症中西医结合治疗率≥３０％。 　　２２．急救物品完好率１００％。 　　２３．普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％。 　　２４．院内急会诊到位时间≤１０分钟。 　　２５．急诊留观时间≤４８小时。 　　（三）病案管理指标。 　　１．住院病历提取正确率１００％。 　　２．病案借阅归还率１００％。 　　３．住院病案及时归档率１００％。 　　（四）护理指标。 　　１．护理人员中具备大专及以上学历者占４０％。 　　２．西医院校毕业的护理人员中系统学习中医护理人员的比例≥９５％。 　　３．护理继续教育合格率１００％／每年。 　　４．病房０．４名护士／床，ＩＣＵ病房１．５－２名护士／床。 　　５．基础护理合格率≥９０％。 　　６．危重患者护理合格率≥９０％。 　　７．医疗器械消毒灭菌合格率１００％。 　　６．护理技术操作考核合格率≥９５％。 　　７．年压疮发生率≤１％。 　　（五）医技科室指标。 　　１．大型Ｘ光机检查阳性率≥７０％。 　　２．ＣＴ检查阳性率≥７０％。 　　３．ＭＲＩ检查阳性率≥７０％。 　　４．检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤３０分钟。 　　５．术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤３０分钟。 　　６．成份输血率≥８５％。 　　７．全血和成份输血适应证合格率≥９０％。 　　８．临床检验室内质控、室间质评项目及结果。 　　临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤１２０）。 　　血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）。 　　免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 　　细菌室间质评全年鉴定正确率≥８０％。 　　９．大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４８小时。 　　（六）药剂管理指标。 　　１．麻醉处方合格率１００％。 　　２．门诊处方（西药、中成药、汤药）合格率≥９５％。 　　３．急诊中药调剂煎煮≤２小时。 　　４．门诊中药饮片处方占门诊量的比例≥３０％。 　　５．中药饮片调剂分剂量误差≤±５％。 　　注：部分统计指标计算方法及说明 　　病床使用率是指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。 　　病床周转次数是指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。 　　平均住院日是指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。 　　实际开放总床日数指年内医院各科每日夜晚１２点钟开放病床数之总和，不论该 床是否被患者占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床， 不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。 　　实际占用总床日数指医院各科每日夜晚１２点钟实际占用病床数（即每日夜晚 １２点钟的住院人数）之总和。包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚１２点 钟以前死亡或因故出院所占用的床位。 　　平均开放病床数即实际开放总床日数／本年日历日数（３６５）。 　　出院者占用总床日数指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、 未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 　　急危重症抢救成功率指急危重患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。 　　入出院诊断符合率诊断符合患者数／（出院患者数－疑诊患者数）×１００％。 　　手术前后诊断符合率指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。 　　ＣＴ检查阳性率指ＣＴ检查中检出阳性的人次数与ＣＴ检查总人次数之比。 　　药品收入占总收入比例指药品收入与总收入之比。 　　总收入指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政 补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。 　　药品收入指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。 　　门诊患者人均医疗费用又称每诊疗人次医疗费用。即（医疗门诊收入＋药品门诊 收入）／总诊疗人次数。 　　住院患者人均医疗费用又称出院者人均医疗费用。即（医疗住院收入＋药品住院 收入）／出院人数。 　　医师人均每日担负诊疗人次即诊疗人次数／平均医师人数／２５１。 　　医师人均每日担负住院床日是指实际占用总床日数／平均医师人数／３６５。 　　法定传染病报告率指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数 （漏报病例数＋已报告病例数）的百分比。 (3)