１９９４年４月１４日 体改分[１９９４]５１号 江苏、江西省人民政府： 《关于职工医疗制度改革的试点意见》已经国务院批准，现印发给你们，请按本 试点意见，结合试点城市的实际情况，制定试点方案，报国务院批准。 附件：关于职工医疗制度改革的试点意见 我国现行的职工医疗制度(包括公费医疗和劳保医疗)对于保障职工身体健康、促 进经济发展、维护社会安定曾发按了重要作用。但是，随着经济的发展和改革的深入， 现行医疗制度存在的一些缺陷日益突出，主要是：医疗费用由国家，企业包揽，缺乏 有效的制约机制，造成严重的浪费；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用 来源，部分企业经营发生困难时，职工甚至得不到应有的基本医疗保障；医疗保障的 覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的流动和减轻企业的社会负担。 这种制度不仅不能适应建立社会主义市场经济体制的需要，而且本身也难于继续运转 下去。 近年来，一些地方和许多企业在职工医疗制度改革方面进行了多种形式的探索， 取得了一定成效，也遇到了严重的困难，原有制度的根本性缺陷还没有得到解决。为 了推动职工医疗制度的改革，建立适应社会主义市场经济体制要求、符合中国国情的 医疗保险新制度，并考虑到此项改革关系到职工的切身利益，政策性强，涉及面广， 需要经过试点取得经验后才能逐步推广，现提出试点意见如下： 一、改革的目标和基本原则 职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的 社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。 建立职工医疗保险制度的基本原则是： 1. 适应建立社会主义市场经济体制的要求， 使城镇全体劳动者都能获得基本医 疗保障，有利于整个社会保障制度改革的推进，有利于减轻企业、事业单位的社会负 担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。 2. 基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受 能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。 3. 公平与效率相结合， 职工享受基本医疗保障的待遇要与个人对社会的贡献适 当挂钩，以利于调动职工劳动积极性。 4.建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。 5. 公费、 劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革，保险费用的筹集方 式和基本结构要统一，但经费使用可以分别独立核算。 6. 实行政事分开， 政府主管部门制定政策、制度、标准，职工医疗保险资金的 收、付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，以利于加强行政监督和社 会监督，保证资金的合理使用。职工医疗保险基金要纳入国家财政预算管理。 二、试点的主要内容 1. 职工医疗保险费用的筹集办法。 职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴 纳。用人单位缴费，参照本城市上年实际支出的职工医疗费用换算成职工工资总额的 一定比例缴纳。 不超过职工工资总额10%的，由省人民政府决定，今后根据经济、社 会发展情况和实际医疗费用水平适时调整。 超过职工工资总额10%的，由省人民政府 审核后，报财财政部批准。原养老、工伤社会保险费收缴中包含医疗保险费用的，应 相应核减养老、工伤保险费的收缴比例。 用人单位缴费来源：国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民 所有制医院，由各单位预算内资金开支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预 算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支；企业在职职工从职工福利费中开 支，离退休人员在劳动保险费中开支。 职工个人缴费，先从本人工资的1%起步，由用人单位从职工工资中代扣，今后随 经济发展和工资增加逐步提高。 个体劳动者的医疗保险费用，按照当地平均水平、全部由个人缴纳。 职工医疗制度改革实行属地原则，所有的企、事业单位都必须参加所在地的医疗 制度改革，执行当地统一的缴费标准。 2. 建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度。 用人单位为职工 缴纳的医疗保险费用的大部分(不低于50%) 和职工缴纳的医疗保险费用，记入个人医 疗账户，专款专用，用于支付个人的医疗费用。个人医疗账户的本金和利息为职工个 人所有，可以结转使用和继承。用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的其余部分进入 社会统筹医疗基金，由市医疗保险机构管理，集中调剂使用。作为一种过渡办法，经 市医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的单位，可以管理一部分社会统筹医疗基金， 在单位内部调剂使用。个人医疗账户超支，可按规定由社会统筹医疗基金支付。职工 患国家认定的特殊病种或实施计划生育手术及其后遗症所需治疗费用，全部由社会统 筹医疗基金支付。 3. 建立对职工个人的医疗费用制约机制， 减少浪费。职工就医，必须出示由医 疗保险机构统一制发的带本人照片的医疗卡，诊疗记录和处方必须有一份送达医疗保 险机构。医疗费用首先从个人医疗账户支付；个人医疗账户不足支付时，先由职工自 付。按年度计算，职工在个人医疗账户之外自付的医疗费，超过本人年工资收入的5% 以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例。个人负担的比例 随费用的升高而降低；超过本人年工资收入5%以上，但不足5000元的部分，个人负担 10-20%； 5000元至10000元的部分，个人负担8-10%；超过10000元的部分，个人负 担2%。 4. 加强对医疗单位的有效制约， 改善医疗服务。职工可以到定点的几个医院就 医，促使医疗单位通过合理竞争，提高医疗质量，改善服务态度，合理用药、合理检 查，降低医疗费用。要在调整医疗服务价格的基础上，逐步实行医疗服务和销售药品 分开核算，允许病人持处方到医院外购药。政府有关部门与医疗保险机构要对定点医 疗和销售药品的单位进行资格审定并定期检查；要制定医疗诊治技术规范和合理的、 分档次的医疗收费标准并定期修订；制定医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的 费用控制标准并定期修订。医疗保险机构应与定点医疗和销售药品的单位签订有关医 疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务。超出规定 的医疗服务和用药，费用不能在个人医疗账户中开支，医疗保险机构也不负责支付。 5. 加强管理， 强化监督。医疗保险金的管理要坚持以收定支、收支平衡。要建 立科学高效的运行机制。医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。医疗保险机构的 各项开支要厉行节约，杜绝浪费。管理费的提取比例，须经主管部门和财政部门审核 后，报当地人民政府批准。要建立由政府的财政、审计等部门和工会、职工代表参加 的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构关于医疗保险资金收支、运营及管理、 服务的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险机构的收支、资金运营 情况进行审计。 三、试点的有关政策 1.对特殊人员实行政策性照顾。 老红军、二等乙级以上革命伤残军人、离休人员，不设立个人医疗账户，个人也 不缴纳医疗保险费，医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付，但必须切实加强管理， 具体管理办法另订。 职工退休后个人不再缴纳医疗保险费，新制度实行前已退休人员也不建立个人医 疗账户，新制度实行后退休人员个人医疗账户中的资金不再增加。退休人员的医疗费 用首先从个人医疗账户支付，个人没有建立医疗账户的或个人医疗账户用完后由社会 统筹医疗基金支付。社会统筹医疗基金支付时，退休人员个人负担的比例为在职职工 的一半。今后，随着职工在职时个人医疗账户资金积累的增加，这种照顾将逐步减少 和取消。 大专院校在校生(不含自费生)不设立个人医疗账户，个人不缴纳医疗保险费，但 个人也要负担一定比例的医疗费，负担比例由地方确定。 2. 职工供养的直系亲属的医疗保险。 由于医疗保险费用的大部分进入职工个人 医疗账户，原实行劳保医疗的单位，职工供养的直系亲属不实行个人医疗账户，也不 实行个人自付一定金额后再报销的办法， 凡符合规定的医疗费用的40%，都由社会统 筹医疗基金支付。原实行公费医疗的单位，职工供养的直系亲属的医疗费用仍采取个 人自理的办法，也可以在职工自愿的前提下，发展多种合作互助的方式。 3. 对低收入和家庭生活困难的职工， 由于医疗费用开支过多而影响家庭基本生 活时，由职工所在单位从福利费中提供补助。 4. 为了不过多增加职工负担， 职工个人缴纳医疗保险费，应在增加工资的基础 上进行。企业增资原则上应在新增效益工资中列支。 5. 发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险， 作为社会医疗保险的补充，以 满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持个人自愿参加、自主选择的 原则。 6. 在农村、 积极发展和完善农民的合作医疗制度。乡镇企业职工的医疗保险办 法，由市人民政府根据本地区实际情况研究决定。 四、试点工作的组织领导 职工医疗制度改革政策性强、难度大，直接关系到职工的切身利益和国家的经济 发展与社会安定，为了加强对医疗制度改革试点工作的领导，试点城市要有一名政府 的主要负责同志亲自抓这项工作。国务院已确定由彭云同志召集和主持医疗制度改 革办公会议，讨论决定医疗制度改革试点的重大问题。在统一政策、同步改革公费、 劳保医疗的前提下，试点的具体组织工作由卫生、劳动部门分工负责，体改、财政、 人事、工会、医药、物价等有关部门要搞好协调、配合，共同搞好试点的指导工作。 试点城市要根据本试点意见结合本地实际情况，抓紧制定具体的试点方案，经省人民 政府审核后，报国务院医疗制度改革小组办公会议批准后组织实施。