１９９９年１２月１７日　镇政办发１８６号 经市政府领导同意，现将《镇江市离休人员医疗管理暂行办法》和《镇江市职工 医疗保险医疗费用结算暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。 　　　　　　　　　　　镇江市离休人员医疗管理暂行办法 　　第一条 为了更好地落实国家对离休人员(含名红军、二等乙级以上革命伤残军人 和建国前参加革命工作的老工人，下同)医疗照顾的有关政策，认真做好市区离休人 员医疗管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发 [1998]44号文件)精神，制定本暂行办法。 　　第二条 离休人员医疗管理坚持以下原则:一是医疗费用按原资金渠道解决;二是 对支付确有困难的医疗费用，先由主管部门帮助解决，主管部门难以解决的部分，再 由同级人民政府帮助解决;三是有利于离休人员所在单位优化服务和管理;四是有助于 控制浪费，减少资金流失。 　　第三条 离休人员医疗费用实行单独缴费，单独管理的办法。每年按离休人员上 年医疗费用人均实际发生数加上一定的增长比例作为缴费标准，由市职工医疗保险基 金管理中心(下称基金中心)单独筹集，设立离休人员医疗专项资金，列人财政专户， 单独管理，由市医疗保险管理局(以下简称医保局)负责使用和管理，专项用于离休人 员的医疗费用支出。 　　第四条 全停产并享受政府解困基金的特困企业离休人员，由市解困基金发放机 构按缴费标准的60%代其交纳离休人员医疗费用，参加市统筹管理。连续三年严重亏 损的停产半停产且不享受政府解闲基金的特闲企业离休人员，经财政部门核定后，由 企业、主管部门和财政按照一定比例筹集医疗费用，按统一缴费标准缴足医疗费用， 参加市统筹管理。 　　第五条 离休人员医疗费用采取先缴纳后使用的办法，由离休人员所在单位每年l 月、7月月分两次向市基金中心预缴，先缴后用，不缴纳则停止用卡和报销。半年缴 纳确省困难的单位，可与基金中心协商后按月缴纳。 　　第六条 建立并实行离休人员个人医疗费用帐户和统筹医疗资金相结合的制度。 每年从筹集的离休人员医疗专项资金中，每人划出3000元作为离休人员个人医疗费用 帐户，其余留作统筹医疗资金。个人医疗费用帐户当年结余部分按25%奖励给离休人 员个人，其余部分转入统筹医疗资金。 　　第七条 离休人员个人医疗费用帐户既可用于门诊，也可用于住院。当年个人医 疗费用帐户资金用完后，便迸人统筹医疗资金和单位共同支付阶段，统筹医疗资金和 所在单位按下列档次分比例支付:超出3001—10000元时，统筹支付70%，单位支付30%; 超出10001—30000元时，统筹支付80%，单位支付20%;超出30001—100000元时，统筹 支付90%，单位支付10%;超出100001元以上，统筹支付95%，单位支付5%。 　　第八条 离休人员个人医疗帐户资金用完后，进入统筹医疗资金和单位共同支付 阶段时，单位支付部分由离休人员本人用现金先行支付，然后凭医院发票和病历回单 位报销。 　　第九条 离休人员门诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、CT(头颅或全身)、 ECT、TCT检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其他一次收费在300 元以上(含300元)的特种检查、治疗，其费用个人负担10%，其余由离休人员医疗专项 资金报销。 　　第十条 异地安置在外省、市居住的离休人员患病，由所在单位为其指定当地一 所二级以上(含二级)医院和就近一所一级医院就诊，人员名单和指定医院应报医保局 备案。医疗费用凭医院的病历资料、复式处方、有效发票由所在单位核实后到市医保 局报销;异地安置在本市各县(市)境内的镇江市区离休人员，一律往当地医保中心确 认的定点医院就诊。在非指定医院发生的医疗费用不予报销(急诊除外)。 　　第十一条 离休人员确因病情需要转外地治疗的，应经本市有转外权的医院批准， 其发生的医疗费用须经转出的医院审核登记。转外地指定特约医院就诊的，其发生的 符合规定的医疗费用个人负担10%;转外地非指定特约医院就诊的，其发生的符合规定 的医疗费用个人负担20%，其余部分按规定报销。未经批准，自行去外地诊治的，其 发生的医疗费用不予报销。 　　第十二条 离休人员赴外地探亲等患病，应到附近乡镇以上(含乡镇)医院诊治。 治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方、有效发票由所在单位核实后到医保局报 销。 　　第十三条 离休人员用药执行《江苏省公费医疗药品报销范围》，超出此范围的 药品费用由离休人员个人自付。医疗费用报销范围按《镇江市职工医疗费用报销范围 和自费范围暂行办法》执行。 　　第十四条 迸一步加强对离休人员医疗工作的管理，努力提高医疗服务质量。各 定点医疗机构要设立离休人员结算、取药专用窗□;老干部门诊室要加强医疗技术力 量，配备高年资的医务人员，实行从首诊到终诊的全科医生负责制，建立健全离休人 员医疗档案，并负责离休人员挂号、就诊，指定专人为离休人员做好联系住院、院内 转科和特殊检查、特殊治疗等项服务工作;对因病卧床不起或行走不便的离休人员， 要开设家庭病床或送医送药上门服务项目。 　　第十五条 定点医疗机构要加强对门诊常规用药的使用管理。医务人员要正确掌 握处方用药量，急性病3—5天量，慢性病7—10天量;需较长期服药的慢性病，可延长 到30天量;特殊情况况酌情放宽用药量，但必须经医院医教科(处)审批，原则上未见 患者，不得开具处方配药。凡不执行规定的，一经查出严厉处罚。检查和治疗也要力 求做到科学合理，严格执行收费政策。 　　第十六条 离休人员医疗费用实行"总额控制、超支不补、结余奖励"的办法。 　　"总额控制"，是将当年筹集的离休人员医疗专项资金作为当年医疗费用总额，由 医保局对各定点医疗机构实行医疗费用总量控制。 　　"超支不补"，是指对离休人员医疗费用超过总控指标的，不予弥补，由各定点医 疗机构自行消化。 　　"结余奖励"，是指当年离休人员医疗专项资金如有结余，可提取一定比例进行奖 励，剩余部分结转下年继续使用。 　　第十七条 离休人员医疗费用由各定点医疗机构单独统计，处方单独保存备查， 住院付费清单单独装订送市医保局结算科审核结算。医保局要加强对离休人员医疗专 项资金的管理，及时做好与各定点医疗机构的结算工作。 　　第十八条 离休人员所在单位要及时关心、了解、擎握离休人员的医疗情况，进 一步做好离休人员的医疗费用筹集、医疗服务和管理工作，对单位支付的费用清单有 疑问的，可到有关医院审查核对。离休人员主管部门要履行职责，督促离休人员所在 单位积极参加市区医疗统筹，并帮助困难企业离休人员落实医疗资金，定期对离休人 员开展思想教育，搞好管理，确保其规定的医疗待遇落到实处。 　　第十九条 离休人员必须加强医疗证、卡的保管，不得转借他人使用。对医疗证、 卡保管不严或弄虚作假造成医疗费用流失浪费的，医保局将按有关规定处罚。 　　第二十条 成立市离休人员医疗费用管理小组。管理小组负责监督离休人员医疗 专项资金的使用和管理，定期或不定期对担负离休人员医疗服务的定点医疗机构进行 检查。 　　第二十一条 离休人员医疗费用支出情况由医保局按月统计，并报管理小组备案， 管理小组定期向离休人员及其所在单位通报医疗费用支出悄况;并要经常会同财政、 医保、社保、老干部局等部门和离休人员所在单位，采取召开部分离休人员座谈会或 登门拜访等办法，共同解决离休人员医疗费用管理过程中遇到的矛盾和问题。 　　第二十二条 凡涉及离休人员医疗管理中的奖惩办法，由市医保局、社保局、财 政局共同制定。 　　第二十三条 各县(市)的离休人员医疗管理，可参照此办法执行。 　　第二十四条 本办法由市医改办负责解释。 　　第二十五条 本办法自2000年1月1日起施行，以前有关规定与本办法不一致，以 本办法为准。 　　　　　　　　　　　镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法 　　根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》(镇政发[1994]326号文件)和《镇江市迸 一步完善城镇职工基本医疗保险制度的意见》(镇政发[1998]304号文件)精神，制订 本暂行办法。 　　一、结算原则 　　1．坚持"以收定支、收支平衡、略有结余"和保障职工基本医疗的原则，深化医 院内部改革，建立自我管理、自我约束的良性运行机制、合理、有效地利用卫生资源、 提高医院综合效益，促进医院持续、协调、健康发展，确保职工医疗制度改革顺利进 行。 　　2．对年度内参保职工医疗费用实行总额控制。即将当年所筹集的医保基金，提 取10%的综合基金后，全部作为当年的医疗费用支出总量，并按企事业单位医疗机构、 外地医疗机构和市、区定点医疗机构的医疗费用三块分配，控制使用。 　　二、结算办法 　　3．对一级医疗机松的企事业单位医务所(室)实行"总额控制"的结算办法。即由 市医疗保险管理局(下称医保局)年初一次性下达各定点医疗机构包括个人帐户费用和 统筹基金费用在内的全年医疗费用总控指标，实行总额控制，超支不补。 　　4．对二级及其以上医疗机构实行"统筹基金费用总额控制、个人帐户费用按实支 付和部分疾病按病种付费相结合"的结算办法。 　　(1)首先由医保局确定"按病种付费"的疾病名称和付费标准。凡"按病种付费"范 围内疾病的住院费用按标准按实支付，超支不补，结余归院。 　　(2)门诊费用和其他疾病的住院费用中由个人帐户支付的费用实行按实支付的办 法;由统筹基金支付的费用实行"总额控制"的办法，医保局对应支付给各定点医院的 统筹基金费用实行总额控制，超过总额控制指标的，不予支付。 　　(3)对单次住院费用在3万元以上的病种，其超过3万元的部分从大病统筹基金中 按实支付。 　　(4)对医疗费用中的药品比例按门诊和住院两部分分别进行控制，具体比例由医 保局另行下达。药品比例超过规定的部分，医保局不予支付。 　　5．实行考核奖励。从当年综合基金中提取2.5%经费建立奖励资金。由市医改办 组织社保局、医保局、财政局定期对定点医疗机构执行总控指标、结构调整、医疗质 量、服务态度等方面情况进行综合考核奖励。医保局还要组织"巡回检查组"，负责日 常检查考评工作，日常考评情况占综合考核得分的40%。 　　6．定点医疗机构应坚持"因病施治、合理检查、合理用药"的原则，严格执行《 关于进一步规范医疗行为的若干规定》及有关制度，加强基础质量管理，注意环节质 最控制，确保医疗质量和医疗安全。 　　三、结算程序 　　7．医保局在年初下达各定点医疗机构的总控指标。 　　8．医保局按照各定点医疗机构实际发生的个人帐户费用和总控指标的80%逐月进 行预付，年终统一结算。年终结算时，一级医疗机构和医务所室的结算方法为:超过 总控指标的单位按总控指标结算，未超总控指标的单位按实际发生数结算;二级及其 以上医疗机构分两种方式结算: 　　(1)统筹基金费用超过总控指标的单位，计算公式为: 　　医保局应支付的医疗费用=实际发生的个人帐户支付的金额+统筹基金总控指标金 额+大病统筹基金支付的金额+按病种付费的金额-药品比例超过规定部分的金额。 　　(2)统筹基金费用未超总控指标的单位，计算公式为: 　　医保局应支付的医疗费用=实际发生的个人帐户和统筹基金支付的金额+大病统筹 基金支付的金额+按病种付费的金额-药品比例超过规定部分的金额。 　　9．因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的 医疗费用，由市政府综合协调解决。 　　四、其他 　　10．本办法由医保局负责解释。 　　11．本办法自2000年1月1日起施行，凡与本办法不一致的有关结算的文件同时废 止。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)