２００１年７月３日　闽劳社医保［２００１］７２号 省、部属驻榕参保单位、省级定点医疗机构： 　　根据《福建省省、部属驻榕单位职工商业补充医疗保险暂行办法》（闽劳社 ［２００１］３６８号）的精神，省医疗保险管理中心与中国平安保险股份有限公司 福州分公司签订了职工商业补充医疗保险协议书，现将参保职工参加商业补充医疗保 险有关事项通知如下： 　　一、省医疗保险管理中心作为法定投保人，统一组织已参加基本医疗保险的职工， 向中国平安保险股份有限公司福州分公司集体投保商业补充医疗保险。 　　二、商业补充医疗保险的执行时间从２００１年１月１日起开始，每人每年缴纳 保费３１元整，其中由参保职工个人帐户提取１２元，统筹基金提取１９元，每年一 月份一次性提取缴纳给平安保险公司。２００１年６月３０日以前（含６月３０日） 参保的职工均按照２００１年全年缴纳商业补充医疗保险费。７月１日以后参保职工 的保费按参加基本医疗保险缴费时间比例缴纳，保障范围与其他人员相同。 　　调出本统筹地区的参保职工，调出前未发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付 限额医疗费用的，其个人帐户所缴纳的保费由平安保险公司按剩余月份比例退还本人； 其它因各种原因中断参加本统筹地区基本医疗保险的参保职工，其个人帐户所缴纳的 保费一律不予退还。 　　三、商业补充医疗保险保额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至商业补 充医疗保险封顶线的医疗费用，首期合同的商业补充医疗保险封顶线为１８．９万元。 　　四、商业补充医疗保险的保障项目与基本医疗保险统筹基金支付范围一致，具体 包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，两者的医疗费用累计计算。 商业补充医疗保险事故责任范围，除按照基本医疗保险规定支付的项目、目录范围执 行外，在超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，可执行由省劳动和社会保障厅 与平安保险公司共同商定的扩大用药范围和诊疗项目目录。对于个别确需超出扩大用 药范围和诊疗项目目录的病例，经省医疗保险管理中心和平安保险公司共同批准后可 予以支付。 　　五、在商业补充医疗保险的扩大用药范围和诊疗项目目录未出台前，在超过基本 医疗保险统筹基金最高支付限额后，需要使用基本医疗保险“三目录”以外治疗手段 的，按照“疗效确切，确需使用，尽量保障”的原则，经参保职工提出申请，由省医 疗保险管理中心和平安保险公司协商批准后，方可采用。在商业补充医疗保险扩大用 药范围和诊疗项目目录出台后，即执行扩大用药范围和诊疗项目目录。 　　六、商业补充医疗保险不设按医院等级制定个人自付比例，所有用药和诊疗项目 均不设个人自付比例，按照医疗费用的高低设置两个比例段，商业补充医疗保险实赔 ８万元前按９０％给付给被保险人，个人自付１０％；实赔８万元后按９５％给付给 被保险人，个人自付５％。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后的医疗费用均 由参保职工本人先垫付，医疗终结后向商业保险公司提出理赔申请。 　　七、在保险有效期内被保险人因无法承担高额医疗费用时，可随时提出申请，经 省医疗保险管理中心和平安保险公司共同审核批准，在医疗费用超过商业补充医疗保 险起付线（即基本医疗保险统筹基金最高支付限额）后给予被保险人分次理赔。 　　八、用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费和商业补充医疗保险费的，在 暂停基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的同时，暂停商业补充医疗保险的赔付，待 补缴基本医疗保险后，方可继续享受商业补充医疗保险待遇。 　　九、商业补充医疗保险采取平安保险公司向参保职工个人理赔的方式，平安保险 公司在省医疗保险管理中心设置理赔、咨询服务窗口，接受参保职工的报案、单据初 审及赔付款等工作。省医疗保险管理中心积极协助平安保险公司搞好服务窗口的服务 质量。 　　十、赔案处理：参保职工在治疗结束后３０日内，由本人或代理人向平安保险公 司设在省医疗保险管理中心的服务窗口提出申请，并根据情况，提交下列部分或全部 资料：（１）被保险人身份证明（即社会保障卡）；（２）受益人户籍证明（户口本 复印件）；（３）受益人身份证复印件；（４）授权委托书；（５）代理人身份证明； （６）每次住院的出院小结；（７）疾病诊断书；（８）住院医疗费发票原件；（９） 住院费用清单；（１０）特殊病种诊断证明；（１１）特殊病种门诊费用清单； （１２）特殊病种门诊发票；（１３）省医疗保险管理中心出具的特殊病种门诊医疗 费用结算单；（１４）理赔申请书；（１５）省医疗保险管理中心证明。 　　平安保险公司对手续齐全的理赔申请，正常件的理赔期限为七个工作日，重大案 件的理赔期为３０个工作日。对手续不全者，及时指出，并在１个月内给患者明确答 复。 　　保险金受领方式：平安保险公司转入申请人指定的帐户或由申请人领取现金。 　　十一、商业补充医疗保险每一合同期限为三年。本期合同从２００１年１月１日 开始至２００３年１２月３１日止。每三年期满，根据保险运营情况，省医疗保险管 理中心和平安保险公司共同协商确定保费、保障范围小幅度的调整，报经省劳动和社 会保障厅批准后续签合同。 　　十二、本通知自发布之日起实行。 (3)