２００１年７月５日　闽劳社［２００１］３８２号 省医疗保险管理中心、省级医疗保险各定点医疗机构、定点零售药店： 　　现将《福建省省、部属驻榕单位职工医疗保险费用结算暂行办法》印发给你们， 请认真贯彻执行，先试行一年。 附件：福建省省、部属驻榕单位职工医疗保险费用结算暂行办法 　　第一条 为了加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范医疗费用结算行为， 确保医疗费用合理支出。根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工医 疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发［１９９９］２３号）和省政府《关于 省部属驻镕单位职工基本医疗保险制度实施办法》（闽政［２０００］文２９８号） 的文件精神，制定本暂行办法。 　　第二条 本办法所称医疗保险费用均指参保人员就医发生的符合基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法所规定的医疗费用。 　　第三条 结算方式 　　（一）门诊医疗费用的结算：参保人员的门（急）诊医疗费用按实际发生的费用 结算。 　　（二）门诊特殊病种和治疗项目医疗保险费用的结算：高血压病、糖尿病采用足 额结算。定额标准依据上年度高血压病、糖尿病门诊费用支付情况，结合专科专家意 见予以确定，其它病种按实际发生额结算。 　　（三）住院医疗保险费用结算采取“定额结算，超支共担”的办法。定额标准的 测算按定点医疗机构上年度病人平均住院天数和每床日平均收费水平（扣除参保人员 住院个人自付费用即住院个人支付的起付金额、起付标准至最高支付限额以内部份的 个人自付金额、根据有关规定由个人支付的诊疗项目和药品部份费用），结合医疗收 费标准及药品价格变动情况，并随着社会经济的发展，医疗水平的提高，医疗费用的 合理增长，确定不同等级和不同类别医疗机构的住院收费定额标准。 　　（四）省医保中心根据参保人员实际出院人次数（住院特殊病种和医疗服务项目 结算除外），按定额标准进行结算，高于定额标准结算的医疗保险费用，由省医保中 心和各定点医院按协商的比例共同分担；低于定额标难结算的，节约部份的费用由省 医保中心专户管理，用于弥补该定点医院超支的费用。 　　（五）住院特殊病种和医疗服务项目医疗保险费用的结算，可报送省医保中心， 经审核符合规定的费用按实予以结算（住院特殊病种和医疗股务项目结算目录见附件）。 　　（六）参保人员年度内所发生的由统筹基金支付的医疗保险费用在统筹基金最高 支付限额内（最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的４倍），由省医保中心与 定点医院结算；超过统筹基金最高支付限额，按商业补充医疗保险办法结算。 　　第四条 支付办法 　　（一）门诊医疗费用的支付：参保人员的门（急）诊医疗费用由个人帐户支付的 部分，由省医保中心与定点医疗机构和定点零售药店按参保人员实际发生的医疗费用 每月支付。 　　（二）门诊特殊病种和治疗项目费用的支付：属于规定范围的门诊特殊病种和治 疗项目的医疗费用超过“起付标准”（福州市上年年平均工资的１２％）以上，由省 医保中心支付该由医疗保险统筹基金支付的费用。参保人员同时患有两种及两种以上 门诊特殊病种和治疗项目的起付标准按单病种计算，医疗保险费用合并计算。门诊高 血压病、糖尿病的费用按定额标准由省医保中心按月支付给定点医院。 　　（三）住院医疗费用的支付：参保人员住院超过“起付标准”（福州市上年年平 均工资的１０％）以上的由医疗保险统筹基金支付大部分费用。省医保中心每月按上 月住院人次和定额标准的８０％预付定点医疗机构住院医疗费，月终时进行出院参保 人员医疗费用的结算，结算时要扣除预付部分，并预留医保应付费用的５％年终根据 省医保中心对定点医疗机构服务质量等方面的考核情况，进行全年总结算。 　　（四）住院单病种和特殊医疗服务项目费用的支付：符合按住院单病种和特殊医 疗服务项日支付的医疗费用，其“起付标准”和个人自付比仍按一般住院进行结算。 每月发生的医疗费用，经省医保中心审核后，预付９５％的医疗费用给定点医疗机构， 预留５％的医疗费用，年终根据省医保中心对定点医疗机构服务质量等方面的考核情 况，进行全年总结算。 　　第五条 住院医疗费用计算方法： 　　１、每月预付款的计算： 　　每月预拨付医疗费用＝“人次”ד定额”×８０％ 　　注：住院医疗费用的人次为上月新人院参保人员人次； 　　２、每月低于（或高于）定额标准的总费用计算： 　　低于（或高于）定额标准的总费用：“人次”ד定额”－（“医疗总费用”－ “自付费用”） 　　如果低于定额标准，其由统筹基金支付的费用总和＝（“医疗总费用”－“自付 费用”） 　　如果高于定额标准，其由统筹基金支付的费用总和＝（“人次”ד定额”＋高 于定额标准的费用×比例） 　　第六条 结算程序 　　（一）省医保中心与定点医疗机构结算程序： 　　１、定点医疗机构应于每月１０日（通节假日顺延，下同）前将上月参保人员的 个人帐户的门（急）诊和门诊特殊病种和治疗项目医疗费用、新人院的住院人员一览 表，报送省医保中心核对。省医保中心核对后，于当月１５日前向定点医疗机构反馈 “门（急）诊医疗费用月结算单”、“门诊特殊病种和治疗项目医疗费用月结算单” 和“住院医疗费用月预付单”。定点医疗机构收到后核对无误经财务科盖章后，于当 月２５日前到省医保中心结算。 　　２、定点医疗机构在每月１０日前应将上月实际已出院的参保人员的住院医疗费 用情况，报送省医保中心审核，审核后于当月１５日前向定点医疗机构反馈“出院人 员住院医疗费用月结算单”。定点医疗机构收到后核对无误经财务科盖章后，于当月 ２５日前到省医保中心结算。 　　３、定点医疗机构每月１０日前将按住院单病种和特殊医疗服务项目结算的参保 人员所发生的上月住院医疗费用情况，报送省医保中心审核，审核后于当月１５日前 向定点医疗机构反馈“住院单病种和特殊医疗服务项目结算的人员住院医疗费用预付 单”，定点医疗机构核对无误后，于当月２５日前到省医保中心结算。 　　４、年终对定点医疗机构进行医疗服务质量考核，具体按《省部属驻榕单位职工 医疗保险定点医疗机构管理考核办法》规定执行。根据考核结果，确定对医疗总费用 中５％部分的支付。 　　（二）省医保中心与定点药店结算程序：定点零售药店于每月５日前，将上月发 生的参保人员个人帐户支付的药品销售清单和相应的外配处方（附处方格式），提交 省医保中心审核后，省医保中心于当月１５日前向定点零售药店结算参保人员实际发 生的药品费用９５％，预留５％作为对定点药店服务质量的考核。 　　（三）省医保中心要按时与定点医疗机构、定点零售药店结算，未按时结算的， 从欠款之日起，按日加收２‰的滞纳金；或按银行同期利率收取利息。 　　第七条 管理措施 　　（一）定点医疗机构平时应做好门诊、住院（含门诊特殊病种和治疗项目）收费 日报表工作，加强审核，发现错漏、及时订正，每月订正工作须在次月５日前完成。 同时要做好参保人员入出院登记手续及出院登记结帐工作，因特殊原因无法及时办理 的，最迟应于５天内补办完毕，否则电脑系统将自动限制输入范围。 　　（二）凡参保人员因急诊抢救、年度结算停机、医疗保险电脑系统故障、社会保 障卡损坏、社会保障卡挂失等在定点医疗机构发生的未刷卡支付的医疗费，按如下处 理： 　　１、参保人员发生的门（急）诊医疗费用由本人现金支付，如果个人帐户有余额， 可凭社会保障卡、病历资料、处方、有效收费单据到省医保中心结算，否则个人自付。 　　２、参保人员发生的属于规定范围的门诊特殊病种、门诊特殊病种治疗项目和住 院医疗费用由本人现金支付，定点医疗机构应在处方和有效收费单据上加盖相应医保 管理机构公章并注明未刷社会保障卡，参保人员在５天内凭社会保障卡、病历资料、 处方、有效收费单据到省医保中心结算，未刷卡的医疗费用纳入就诊的定点医疗机构 定额结算管理。 　　省医保中心与定点医疗机构计算支付医疗费用时扣减参保人员在省医保中心当月 实际结算的全部医疗费用。 　　第八条 对参保人员转诊转院、异地医疗以及设置家庭病床就医管理和费用结算办 法另行规定。 　　第九条 省医保中心和各定点医疗机构、定点零售药店要认真总结经验，建立健全 监督制约机制，不断完善基本医疗保险费用结算办法，加强基本医疗保险基金支出管 理，保证基本医疗保险制度的顺利运行。 　　第十条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。 附： 　　一、住院单病种和特殊医疗服务项目结算目录： 　　１、肾移植术（包括抗排异反应及支持疗法）； 　　２、心脏瓣膜置技术（国产）； 　　３、恶性肿瘤治疗（包括升白及支持疗法） 　　４、安装心脏起搏器（国产）； 　　５、肾功能衰竭腹、血透治疗（包括支持疗法）； 　　６、断肢、指再植术； 　　７、大面积烧伤或重度烧伤治疗； 　　８、骨髓移植； 　　９、心导管造影及冠状动脉成形术； 　　１０、脑血管意外； 　　１１、肝硬化； 　　１２、急性心梗； 　　１３、急性心衰； 　　１４、急性弥漫性血管内凝血； 　　１５、内分泌危象； 　　１６、败血症； 　　１７、经批准新开展的医疗保险诊疗项目。 　　二、定点医疗机构类别：定点医疗机构按等级标准分为五类：一类为三级甲等医 院；二类为三级乙等医院；三类为二级甲等医院；四类为二级乙等医院；五类为一级 医院（合基层医疗机构）。未进行等级评定的定点医疗机构，由省劳动和社会保障厅 会同卫生行政部门审核定类。 (3)