１９９５年３月３日 　　党的十四届三中全会指出，医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。为 深化医疗保险制度改革，保障企业职工和退休人员思大病时能够得到基本医疗，均衡 企业医疗费用负担，市政府颁布了《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医 疗费用社会统筹的规定》（市政府１９９５年第６号令）。此令的颁布与实施对解俄 职工患大病的后顾之忧，推进企业医疗保险制度改革，贯彻落实《劳动法）都具有重 要意义。 　　一、大病医疗费社会统筹是医疗保险制度改革的重大举措 　　我国企业职工的劳保医疗制度是５０年代初建立起来的，４０多年来，劳保医疗 制度对保障职工身体健康，促进社会和经济发展，维护社会稳定，发挥了重要作用。 但随着经济发展和改革的深入，其制度本身存在的弊端已日益显露出来，主要问题是： 医疗费用由国家和企业包揽，缺乏有效的制约机制；一方面医疗费严重超支，浪费现 象严重；另一方面，有些企业由于经营状况不好，职工的基本医疗得不到保证；医疗 保险覆盖面窄）、社会化程度低。由于多种因素，近年来医疗费用增长过猛。据统计， 从１９８６年至１９９３年我市地方全民所有制企业医疗费用平均每年递增 ２６．７％，在职职工年人均医疗费由１９８６年的８９．７６元增长到１９９３年 的１２８．３元，退休人员１９９３，年人均医疗费弓高达１１３４元。企业负担沉 重，医疗费超支严重，部分职工的医疗费不能及时报销，影响了职工的生活。以西城 区为例，１９９２年区属企业大病房疗费用达８１２万元，占当年医疗费总额的 ２６％，一些企业无力支付患大病职工的医疗费。现实已迫切要求进行医疗保险制度 改革，企业和职工呼唤尽快建立大病医疗费用社会统筹，医疗保险要尽快向社会化过 渡。 　　实行大病医疗费用社会统筹以后，一是发挥资金上的互助互济作用，职工患大病 后不再仅仅由自己所在企业负担医疗费，而是由参加统筹的所有企业共同承担，提高 了抵御风险的能力，能有效地保障职工的基本医疗。二是均衡了企业之间医疗费用不 平衡的矛盾，为企业走向市场，创造了平等竞争的外部环境，三是建立社会统筹机制， 把过去由企业承担的为职工提供医疗保险的职能，逐步从企业中分离出来，向比较完 善的社会医疗保险制度过渡。四是这项改革的出台，有利于转变企业、职工和退休人 员劳保医疗的旧观念，会增强个人节约医疗费用的意识，从而推动医疗保险制度的整 体改革。 　　二、改革的实践为全市实行大病医疗费社会统筹奠定了基础 　　１９８７年东城区菜蔬公司在全国首创试行了大病医疗费统筹，国家劳动部及时 总结经验，并在全国推广。随着这项改革的推进，全市１４个区县的４８个二级公司 先后实行了系统内部的大病医疗费统筹。 　　１９９３年１２月开始，西城区率先在全市进行了区属企业职工大病医疗费社会 统筹，开辟了企业医疗保险制度改革的新局面，全区９５家公司企业的６万余名职工 和退休人员参加了这一改革，１９９４年１１月份按照市政府的决定，西城区辖区内 的市属企业也纳入到全区大病医疗费社会统筹范围。 　　一年多的运转，大病统筹在互助互济，保证职工基本医疗及减轻企业负担等方面 显示出了优越性。 　　首先，大病统筹基金为保障患病职工利益发挥了作用。一些过去因企业无力负担 医疗费而得不到治疗的职工，参加统筹后及时得到治疗。如西城区饮食公司职工种金 秀，患白血病，需进行骨髓移植治疗，当时企业无力负担费用，参加大病统筹后及时 住院治疗，共计１１．１万无的医药费，按规定予以了报销。西城区服装公司退休人 员岳文玲过去患心脏病需要安装心脏起搏器，由于企业困难一直未能有效治疗，实行 大病统筹后，她顺利安上了起搏器，她说是大病统筹给了她第二次生命。 　　其次，大病统筹均衡了企业负担，缓解了矛盾。有８０%的企业在统筹中不同程 度受益，受益不光是老企业，一些新成立的企业也明显受益。长期以来困扰企业发展 的大病医疗费负担问题得到较好解决。 　　第三，初步形成了医患双方的约束机制。实行大病统筹后，职工荛退休人员凭卡 就医，定点医疗，医院对患者转诊、使用贵药品、进行特种检查、特种治疗等履行相 应的审批手续，同时对医院也加强了管理，实行了定朗监督检查。 　　西城区大病医疗费社会统筹取得了很好的经验，在社会上产生了很大的影响，为 全市推行这项改革打正职良好的基础。 　　三、大病医疗费社会统筹的基事原则 　　１．互助互济、风险共扭的原则．大病医疗费社会统筹体现了企业间、职工间的 互助互济。特别是在职职工对退休人员、健康职工对患病职工、暂时没有大病负担的 企业对大病负担沉重的企业、新企业对老企业之间，用社会统筹的办法，集大家的小 钱力大钱，从金用上调剂帮助那些有困难的企业和职工，最大限度地分散了风险，使 职工一旦患了大病都能及时得到医疗保障。 　　２．保证基本医疗的原则。由于我国经济水平还比较低，提供的社会保障要与生 产力发展水平相适应，因此，医疗保险只能保证职工最基本的医疗需求。特别是大病 医疗费社会统筹革金是从企业、职工和退休人员中筹集的资金，是大家的“保命钱”， 所以不能承担诸如疗养、康复、美容、住高档次的病房以及超前的医疗消费和过度的 医疗服务。 　　３．体现国家、企业、个人三者共同合理负担医疗费用的原则。职工的医疗费过 去一直是由国家、企业统包统管，制度存在的弊端造成了职工个人缺乏节约费用的意 识，近些年来企业内部医疗保险制度改革的实践证明，个人适当负担一部分医疗费用， 可以有效建立起职工节约费用的意识，减少医疗贺的浪费。实行大病医疗费社会统筹 后，职工和退休人员个人缴纳１％的费用，提高了自我保险的意识，同时也拓宽了筹 集资金的渠道，减轻了企业的负担。 　　４．体现加强管理，厉行节约的原则。建立医患双方的制约机制，在保障职工得 到基本医疗的前提下，合理利用医疗卫生。资源，确定定点医院及转诊制度，从加强 管理的角度，使有限的医疗经费发挥更大的作用。 　　５．属地化管理的原则。大病医疗费社会统筹实行区县属地管理，这样可以提高 警惕社会化程度，方便职工看病就医和大病医疗费用的报销。 　　四、大病医疗费社会统筹规定的主要内容 　　市政府颁布的《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹 的规定》共二十九条，明确规定了适用范围、统筹费的收缴标准、就医管理、统筹基 金支付标准、组织机构、监检查和罚则等项内容。 　　１．大病医疗费社会统筹通用范围 　　《规定》适用于本市城镇内的市、区、县属国有企业、集体企业（包括区、县、 局、总公司所属集体企业、城市生产服务联社、劳动就业服务企业）、股份制企业、 外商、港、澳、台商投资企业及其上述企业中与企业建立劳动关系的劳动合同制职工 （包括尚未签定劳动合同的固定职工、直接与企业签定劳动合同的农民合同工）、退 休人员（包括按国发［１９７８］１０４号文件规定办理的退职人员）。 　　２．大病医疗统筹费的收缴标准 　　（１）企业（外商、港、溜、台商投资企业除外）以上年全市职工月平均工资的 ６%，按在职职工人数按月缴纳； 　　（２）外商、港、澳、治商投资企业以上年全市职工月平均工资的２．５％，按 中方在职职工人数按月缴纳； 　　（３）职工和退休人员按上年全市职工月平均工资的１%按月缴纳。 　　３．大闰统筹基金支付标准 　　统筹基金支付的大病医疗费起点数额为２０００元，采取分档计算，累加支付办 法： 　　（１）２０００元以上５０００元以下部分支付９０%； 　　（２）５０００元以上１００００元以下部分支付８５％； 　　（３）１００００元以上３００００元以下部分支付８０％； 　　（４）３００００元以上５００００元以下部分支付８５%； 　　（５）５００００元能上能下部分支付９０%； 　　４．大病医疗费统筹基金报销范围 　　职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或在３０日内累计医疗 费用超过２０００元的，属于大病医疗费统筹范围。不包括： 　　（１）未经批准在非定点医疗就诊的；（紧急抢救除外）； 　　（２）患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的； 　　（３）因交通事故造成伤害的； 　　（４）因本人违法造成伤害的； 　　（５）因责任事故引起食物中毒的； 　　（６）因自杀导致治疗的（精神病发作除外）； 　　（７）因医疗事故造成伤害的； 　　（８）按国家和本市规定医疗费用应当自理的。 　　５．就医管理 　　本病医疗费统筹后，实行定点医院和转诊审批制度。企业可以就近选择两家由市、 区县劳动局、卫生局确定的定点医院，其中一家市级以上定点医院、一家区县所属定 点医院。职工患病需要转诊治疗的，履行必要的手续后，可转住其它定点医院和专科 医院。 　　６．监督检查与罚则 　　为保证《规定》顺利实施，要加强监督检查和执法力度，共分四个层次来进行监 督。 　　（１）市社会保险基金管理委员会对大病医疗费统筹基金的执行运营情况进行监 督检查； 　　（２）市劳动局对《规定》的实施情况进行统一管理和监督检查； 　　（３）区、县劳动局在本区、县行政区城内对《规定》的实施进行监督检查； 　　（４）职工和退休人员对企业或社会保险机构违反《规定》行为，有权检举、控 告。 　　在罚则方面，对不按《规定》参加大病医疗费统筹的。由市、区县劳动局责令限 期改正，逾期不改正的处以１万元以上、２万元以下的罚款；对企业拖欠、少缴大病 医疗统筹费的，按日加收欠缴额５‰的滞纳金，并处以３０００元以上１万元以下的 罚款；对企业、职工和退休人员用非法手段骗取医疗费的，除追回百法所得，并处以 １千元以上５千元以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。对社会保险基金管 理机构及工作人员违反《规定》的行为，要追究直接责任人和单位行政领导人的责任， 构成犯罪的，依法追究刑事责任。 　　五、实行大病医疗费社会统筹后要加快医疗保险制度改革总体推进的步伐 　　党的十四届三中全会确定了职工医疗保险制度要实行社会统筹和个人帐户相结合 的原刨，这一目标的确立，对加速职工医疗保险制度改革步伐，起到了巨大的推动作 用。我市颁布《规定》以后，２０００元以上的大病医疗费用大部分由社会统筹基金 负担，企业内部原有的医疗费报销管理办法必然要进行相应的调整。因此，要加快建 立个人医疗帐户的进度，目前市劳动局已拟定出建立职工个人医疗帐户的办法，将在 下半年内在全市推行，以加快企业医疗保险制度改革的步伐，更好地保障职工患病能 得到基本医疗。 　　六、认真贯彻执行市政府６号令，推进企业医疗保险制度改革 　　《规定》颁布实施以后，凡是属于实施范围的城镇企业以及职工和退休人员都要 按照《规定》的要求，坚决贯彻执行。首先是企业的经营者及各级领导，要予以高度 的重视，在学习贯彻《劳动法》的基础上，认真掌握有关政策标准，积极参加所在区 县的大病医疗费社会统筹，按时足额缴纳大病医疗统筹费，加强企业内部的医疗报销 管理。不允许发生为了企业眼前利益而任意侵害职工合法权益的现象，如有违反《规 定》的，坚决于以纠正并依法处罚。 　　职工和退休人贝也要认真学习、了解大病医疗费社会统筹的主要精神和具体内容。 个人缴费要积极主动并服从医疗管理的有关规定。大病医疗费实行社会统筹是保障职 工患大病时能够得到基本医疗、保障职工合法权益的有力措施，因此，职工既要了解 它的内容，遵守备项规定，同时也要学会用法律手段保护自己的合法权益，如发现有 违反《规定》的行为要及时举报，以保证《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员 大病医疗费用社会统筹的规定》得以顺利实施。 (5)